Exejecutiva de organización Medicare Advantage acusada de fraude multimillonario a Medicare por un monto de casi US$ 53 millones. Según documentos judiciales, Kenia Valle Boza, de 39 años, de Miami, exdirectora de Análisis de Ajuste de Riesgos de Medicare en HealthSun, supuestamente orquestó un plan para enviar información falsa y fraudulenta a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, CMS, para aumentar la cantidad que HealthSun recibía para ciertos afiliados a Medicare Advantage.
Miami, EEUU — El Departamento de Justicia federal anunció cargos contra una exejecutiva de HealthSun Health Plans Inc. (HealthSun), una organización Medicare Advantage que opera planes Medicare Advantage en el sur de Florida, por su papel en un plan de fraude de 53 millones de dólares al Medicare.
En un comunicado difundido el jueves, las autoridades federales indicaron que rechazaron la solicitud de HealthSun de cooperación y divulgación voluntaria así como reembolsar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos cerca de $53 millones en pagos en exceso.
Según documentos judiciales, Kenia Valle Boza, de 39 años, de Miami, exdirectora de Análisis de Ajuste de Riesgos de Medicare en HealthSun, supuestamente orquestó un plan para enviar información falsa y fraudulenta a CMS para aumentar la cantidad que HealthSun recibía para ciertos afiliados a Medicare Advantage.
Según la fiscalía federal, CMS paga planes Medicare Advantage como los que opera HealthSun en función, en parte, del estado de salud de sus afiliados.
Indica que “Para aumentar las ganancias de la compañía y su propia compensación, se alega que Valle y sus cómplices, a sabiendas, presentaron y provocaron la presentación a CMS de información falsa y fraudulenta sobre dolencias crónicas que los beneficiarios de Medicare en los planes de HealthSun en realidad no tenían, y que no -proveedores de atención médica, como codificadores, agregados a los registros médicos de los pacientes.”
Según las autoridades, Valle y sus asociados supuestamente ingresaron e hicieron que otros ingresaran diagnósticos en los registros médicos de los beneficiarios inscritos en los planes de HealthSun basándose en pruebas de diagnóstico que no eran una base adecuada para diagnosticar esas condiciones.
Además, y presuntamente obtuvieron credenciales de inicio de sesión asignadas a ciertos médicos para acceder erróneamente a registros médicos electrónicos (EMR) como médicos, e ingresaron de manera falsa y fraudulenta condiciones crónicas directamente en los registros médicos de los beneficiarios.
Añaden que dichos diagnósticos parecían haber sido hechos y documentados por los médicos cuando, de hecho, los codificadores ingresaron las condiciones en los registros médicos de los beneficiarios a menudo días o semanas después de que el médico atendiera al beneficiario.
Como resultado del plan, Valle y sus co-conspiradores supuestamente hicieron que HealthSun enviara a CMS decenas de miles de códigos de diagnóstico falsos y fraudulentos, lo que resultó en que CMS pagara de más a HealthSun millones de dólares, según las autoridades.
Valle está acusada de un cargo de conspiración para cometer fraude en la atención médica y fraude electrónico, dos cargos de fraude electrónico y tres cargos de fraude mayor contra los Estados Unidos.
Si es declarada culpable, Valle enfrenta una pena máxima de 20 años de prisión por el cargo de conspiración y por cada cargo de fraude electrónico, y una pena máxima de 10 años de prisión por cada cargo de fraude importante contra los Estados Unidos.
